Consent Form & Energy Work Consent Form & Energy Work Consent Form & Energy Work Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.Imię i nazwisko (DRUK) *Data urodzenia *DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031/MM123456789101112/RRRR202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Adres *Adres, wiersz 1Adres, wiersz 2MiejscowośćWojewództwo/stan/regionKod pocztowyAfganistanAlbaniaAlgieriaAndoraAngolaAnguillaAntarktydaAntigua i BarbudaArabia SaudyjskaArgentynaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbejdżanBahamyBahrajnBangladeszBarbadosBelgiaBelizeBeninBermudyBhutanBiałoruśBoliwia (Wielonarodowe Państwo)BotswanaBośnia i HercegowinaBrazyliaBruneiBrytyjskie Terytorium Oceanu IndyjskiegoBurkina FasoBurundiBułgariaChileChinyChorwacjaCuraçaoCyprCzadCzarnogóraCzechyDaniaDominikaDominikanaDżibutiEgiptEkwadorErytreaEstoniaEswatini (Królestwo)EtiopiaFalklandy (Malwiny)FidżiFilipinyFinlandiaFrancjaFrancuskie Terytoria PołudnioweGabonGambiaGeorgiaGeorgia Południowa i Sandwich PołudniowyGhanaGibraltarGrecjaGrenadaGrenlandiaGuamGuernseyGujanaGujana FrancuskaGwadelupaGwatemalaGwineaGwinea BissauGwinea RównikowaHaitiHiszpaniaHolandiaHolandia KaraibskaHondurasHongkongIndieIndonezjaIrakIran (Islamska Republika)Irlandia (Republika)IslandiaIzraelJamajkaJaponiaJemenJerseyJordaniaKajmanyKambodżaKamerunKanadaKatarKazachstanKeniaKirgistanKiribatiKolumbiaKomoryKongoKongo (Demokratyczna Republika)Korea (Demokratyczna Republika Ludowa)Korea (Republika)KosowoKostarykaKubaKuwejtLaotańska Ludowa Republika DemokratycznaLesotoLibanLiberiaLibiaLiechtensteinLitwaLuksemburgMacedonia Północna (Republika)MadagaskarMajottaMakauMalawiMalediwyMalezjaMaliMaltaMariany PółnocneMarokoMartynikaMauretaniaMauritiusMeksykMikronezja (Sfederowane Stany)MjanmaMonakoMongoliaMontserratMozambikMołdawia (Republika)NamibiaNauruNepalNiemcyNigerNigeriaNikaraguaNiueNorfolkNorwegiaNowa KaledoniaNowa ZelandiaOdległe Mniejsze Wyspy Stanów ZjednoczonychOmanPakistanPalauPalestyna (Państwo)PanamaPapua Nowa GwineaParagwajPeruPitcairnPolinezja FrancuskaPolskaPortorykoPortugaliaRepublika Południowej AfrykiRepublika Zielonego PrzylądkaRepublika ŚrodkowoafrykańskaReunionRosjaRumuniaRwandaSahara ZachodniaSaint BarthélemySaint Kitts i NevisSaint LuciaSaint Vincent i GrenadynySaint-MartinSaint-Pierre i MiquelonSalwadorSamoaSamoa AmerykańskieSan MarinoSenegalSerbiaSeszeleSierra LeoneSingapurSint Maarten (część holenderska)SomaliaSri LankaStany ZjednoczoneSudanSudan PołudniowySurinamSvalbard i Jan MayenSyryjska Republika ArabskaSzwajcariaSzwecjaSłowacjaSłoweniaTadżykistanTajlandiaTajwan, Republika ChinTanzania (Zjednoczona Republika)Timor WschodniTogoTokelauTongaTrynidad i TobagoTunezjaTurcjaTurkmenistanTurks i CaicosTuvaluUgandaUkrainaUrugwajUzbekistanVanuatuWallis i FutunaWatykanWenezuela (Boliwariańska Republika)WietnamWybrzeże Kości SłoniowejWyspa BouvetaWyspa Bożego NarodzeniaWyspa ManWyspy AlandzkieWyspy CookaWyspy Dziewicze (Brytyjskie)Wyspy Dziewicze (USA)Wyspy Heard i McDonaldaWyspy Kokosowe (Keelinga)Wyspy MarshallaWyspy OwczeWyspy SalomonaWyspy Świętego Tomasza i KsiążęcaWęgryWłochyZambiaZimbabweZjednoczone Emiraty ArabskieZjednoczone Królestwo Wielkiej Brytanii i Irlandii PółnocnejŁotwaŚwięta Helena, Ascension i Tristan da CunhaKrajCell Number *Email *What are your primary concerns?Please describe any medical/metal implants you havePlease describe injuries/surgeries in the pastPlease list any medications/supplements you are taking Proszę zaznaczyć miejsca dyskomfortu w ciele. PrzódTyłPrzódGłowaKlatka piersiowaRamię RękaDłoń BrzuchNogaKolanoStopaTyłGłowaKarkRamię RękaŁokiećTyłNoga PROSZĘ PRZECZYTAĆ I PODPISAĆI understand, that Energy Balancing sessions given ARE NOT intended to treat any illness and are not to substitute a medical or psychological care. I understand that Healing Practitioners DO NOT diagnose, cure, or treat any conditions, nor do they prescribe medicines, nor interfere with the treatment of a licensed medical professional. It is recommended that I seek a licensed health care professional for any physical or psychological disorder I may have. I further understand that although the Energy Balancing session may feel subtle, it can have a profound effect. Therefore, just like with other bodywork, I agree to keep my body fully hydrated over the next 24 hours after the session. If at any time, I feel uncomfortable and I wish the session to end, I will inform the Practitioner/Therapist. The regulations have been accepted ** I agree to the terms and conditions above. All information obtained in this form is private and confidential.Wyślij formularz or WYDRUKUJ pusty formularz